Nom et prénom :______________________________________

Profession :__________________________________________

Adresse postale : ___________________________________________________

Adresse électronique : _______________________________________________

Téléphone résidence : ______________________

Téléphone bureau : ________________________

Signature : __________________________

À retourner avec votre paiement de 2,00 $ à :

Centre de Femmes de la Vallée de la Matapédia
17, rue Brochu
Amqui (Québec)  G5J 2Z6