Adresse: _____________________________________________________________
B La personne qul recevra le certificat
Émettre à: _____________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________
Téléphone: ___________________________________________________________
Lieu de la propriété (optionnel) ____________________________________________
C Ancêtre qul résidait dans les Cantons de l'Est 100 ans et plus
Nom de famille: _________________________________________________________
Prénoms: _________________________________________________________
Dates de naissance et décès: ________________________________________________
Nom de l'époux/épouse:______________________________________________________
Lieu (comté ou canton) et date de la première résidence:________________________________
Source des renseignements et date:_________________________________________________
Autres détails: _________________________________________________________
D Générations des descendants (noms, dates de naissance et décès)
1_________________________________________________
(fils ou fille de l'ancêtre)
2_________________________________________________________
(fils ou fille)
3_________________________________________________________
(fils ou fille)
4_________________________________________________________
(fils ou fille)
5_________________________________________________________
(fils ou fille)
6_________________________________________________________
(fils ou fille)
E Années certlfiées d'après les renseignements
Nombre d'annees que Ia famille a vécu dans les Cantons de l'Est: ___________