Imprimez ce formulaire,complétez-le et postez-le

Nom: ______________________________________________ âge : _________(enfant)

Nom du parent (s'il y a lieu) : __________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________________

_________________________________________Code postal : _________________

Téléphone résidence : ____________________Travail : ________________________

Télécopieur : ___________________________Courriel : ________________________


Si la personne inscrite a déjà suivi un programme avec Créajou, le(s)quel (s) ? _____

_____________________________________________________________________


Précisez l'activité pour laquelle vous faites l'inscription
Date
Cours (saison) : __________________ _______________
Atelier (titre): __________________ _______________
Camp de jour : __________________ _______________
Autre formation : __________________ _______________

La personne inscrite est-elle allergique à certains produits ou aliments ? _______

Si, oui, lesquels ? _______________________________________________________


Veuillez faire parvenir un dépôt de 20% du coût de l'activité pour réserver votre place, payé à l'ordre de CRÉAJOU , envoyé au 1567 rue Bell, Gallix, Qc G0G 1L0

Merci et à bientôt !Michelle Lefort, artiste et pédagoque en arts visuels