Formulaire inscription
Saison 2012-2013

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Identification de la joueuse:

Prénom:
Nom:
Date de naissance:
Numéro R.A.M.Q:	Exp:
Adresse
Ville
Code Postal
Téléphone:
Courriel

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Catégorie

Moustique	5-7 ans (2005-2006)
Novice	8-9 ans (2003-2004)
Atome	10-11 ans (2001-2002)
Benjamine	12-13 ans (1999-2000)

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Catégorie:
Position:
Personne à rejoindre en cas d'urgence:
Téléphone:
Allergie ou autre:

Renseignements familiaux:

Nom/prénom de la mère:
Téléphone cellulaire:
Nom/prénom du père:
Téléphone cellulaire:

(Peut être un peu long à envoyer... Merci de votre compréhesion)

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Modalité d’inscription:

• Signer le formulaire d’inscription, le code de la joueuse et le code du parent
  
• Joindre un chèque au montant de 200.00$ daté du 15 juin 2012 et inclure un autre chèque daté du 15 septembre 2012 au montant de 125.00$ à l’ordre de l’Association de Ringuette de Lotbinière

• Joindre une photocopie de la carte d’assurance maladie

• Date limite d’inscription le 15 juin 2012

• Un supplément de 25.00 est exigé pour les inscriptions tardives c’est-à-dire après le 15 juin 2012.
  

Affranchir suffisamment et poster à l’adresse suivante :

Marie-Noël Duclos
412, rue Bélanger
Saint-Narcisse-de-Beaurivage
G0S 1W0

Informations :

Marie-Noël Duclos 418-475-4125 robertetmarie@axion.ca