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| Publié en avril 1999 par | David Cohen, Ph.D. |
Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention et École de service social, Université de Montréal |
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| Irma Clapperton, M.D., M.Sc., CSPQ |
Direction de la Santé publique Régie régionale de la santé et des services sociaux de Laval |
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| Pauline Gref, M.D., FRCPC | Pédiatrie Val-Les-Arbres, Laval | |
| Yves Tremblay, M.D., CSPQ, FRCPC |
Clinique de développement Petite Enfance, Cité de la Santé de Laval |
L'étiquette psychiatrique TDAH (Trouble de Déficit d'Attention/Hyperactivité) dérive d'une autre étiquette, celle de "minimal brain dysfunction" qui est elle-même issue d'une étude américaine non concluante faite dans les années 60 et qui tentait d'associer une anomalie du cerveau (jamais trouvée) à certains problèmes de comportement ou d'apprentissage qui attiraient l'attention chez un nombre infime d'enfants.
À la connaissance des auteurs, cette étude est la première visant à estimer la prévalence de la consommation licite de psychostimulants en relation avec ce diagnostic, parmi les écoliers du primaire, (et la seule à date) ayant été effectuée au Canada.
Ses objectifs étaient:
·
(1) décrire les perceptions des différents acteurs impliqués sur les étapes du processus de prise en charge des enfants avec un diagnostic de TDAH,·
(2) estimer le taux de prévalence de la consommation de psychostimulants chez les enfants du primaire à Laval.On y fait le point sur l'historique du développement des concepts de "Trouble de Déficit d'Attention/ Hyperactivité" ou TDAH, de ses fondements, et des opinions prévalentes dans le milieu médical sur ses causes. On y apprend une foule de choses assez surprenantes sur l'ensemble des autres études (toutes américaines) qui ont été réalisées sur la question.
On y constate en particulier l'absence systématique de deux groupes de scientifiques dont l'apport aurait pu être déterminant, soit celui des neurophysiologistes et celui des docteurs en pédagogie.
Une étude exploratoire faite au Québec en 1997 (Doré & Cohen) révélait déjà que la tendance à diagnostiquer et médicamenter de plus en plus d'enfants dits "hyperactifs" était d'origine scolaire.
L'étude révèle en outre que parents et médecins se sentent soumis à de grandes pressions de la part du milieu scolaire pour médicamenter ces enfants.
La présente analyse mettra en lumière l'impuissance des intervenants à prendre le contrôle de la situation, les actions des uns étant la conséquence de celles des autres, devant l'accentuation constante de la tendance à la prescription de Ritalin, malgré son inefficacité démontrée au niveau d'une quelconque amélioration de l'état de l'enfant, et malgré qu'aucune donnée n'a jamais permis d'associer le TDAH à un quelconque mauvais fonctionnement du cerveau.
Malgré les intentions exprimées d'aider ces enfants, ce moyen commode, efficace et accessible, pour calmer les enfants dérangeants, dorénavant socialement accepté et déculpabilisé, semble être devenu au fil du temps, l'outil de dernier recours par excellence dans le milieu scolaire, pour assurer le maintien de l'ordre dans les classes de l'école élémentaire, car les enfants ainsi traités deviennent passifs, c'est-à-dire qu'ils cessent de "déranger", et sont apparemment systématiquement ensuite laissés à eux-mêmes, sans aide supplémentaire.
L'étude révèle qu'aucune aide véritable n'est apportée à l'immense majorité des enfants ainsi médicamentés au-delà de la prescription elle-même, principalement de Ritalin (méthylphénidate, 85-90% des prescriptions), mais aussi de Dexedrine (dextroamphétamine) et de Cylert (pémoline), même s'il est démontré hors de tout doute possible, que la seule administration de ce médicament ne contribue d'aucune manière à l'amélioration de l'état de l'enfant.
On y observe par ailleurs que l'augmentation des cas de prescription de psychostimulants, principalement de Ritalin, augmente si rapidement en Amérique du Nord, y compris au Québec, que les chiffres pertinents deviennent désuets avant même d'être publiés dans les revues scientifiques.
Les professionnels de la santé sont tellement surchargés de demandes que les risques de dérapage sont devenus extrêmes pour tous les enfants qui attirent l'attention dans le milieu scolaire, car les critères diagnostiques officiels du TDAH sont strictement comportementaux.
Un entretien avec l'enfant lui-même n'est même pas nécessaire pour poser le diagnostic et ce dernier peut donc être principalement posé seulement sur la base d'informations obtenues des enseignants et des parents à l'effet que les comportements associés par ces derniers au TDAH sont manifestés par l'enfant.
De plus en plus d'enfants qui dérangent en classe par un trop plein d'exhubérance ou d'enthousiasme, ou qui se font remarquer parce qu'ils s'ennuient en classe, sont donc dorénavant à risque d'être faussement diagnostiqués TDAH, sans qu'ils aient la possibilité que leur cas soit examiné médicalement par des professionnels compétents, avant qu'il ne soit trop tard pour eux, et qu'un dommage intellectuel irrécupérable leur soit infligé.
L'étude conclut en effet qu'une fois le processus d'évaluation enclenché, la
majorité des enfants manifestant une gamme de comportements variés aux origines
diverses seront éventuellement médicamentés, et il est malheureusement constaté
que l'enjeu de la médication est présent dès qu'un enfant est pour la première
fois observé comme présentant un problème dans la classe, peu en importe la
raison.
Malgré l'échec de la première étude des années 60, cette dernière fit des petits
et au fil du temps, un large éventail de particularités comportementales furent
associées aux diverses étiquettes qui se sont succédées, pendant que diverses
drogues étaient expérimentées pour potentiellement améliorer la condition des
enfants ainsi diagnostiqués. C'est en 1980 que l'étiquette a pris sa forme définitive.
En novembre 1998, après 30 ans de tâtonnements, d'études et d'expérimentations,
le texte final de la Conférence de Consensus sur le TDAH du National Institute of
Health aux États-Unis déclarait sans équivoque: "Il n'y a aucune donnée qui indique
que le TDAH est causé par un dysfonctionnement du cerveau." De plus, il n'existe
aucun test objectif permettant de distinguer les enfants présumément atteints de
ce problème, les critères de diagnostic officiels du TDAH étant strictement
comportementaux.
Malgré ces conclusions, plus de 5 millions d'enfants américains en 1997 (9
millions en 1999) et des dizaines de milliers d'enfants canadiens-français sont
traités inutilement au Ritalin ou avec d'autres drogues pour contrôler ces
comportements auxquels aucune cause médicale n'a jamais pu être associée. Et la
tendance s'accentue.
Une étude sérieuse (James Swanson et al.) fut publiée en 1993 résumant l'ensemble
des milliers de recherches sur les effets du Ritalin chez les enfants:
Il a été démontré que tous les enfants, diagnostiqués ou pas, ainsi que les
animaux sur lesquels des tests ont été effectués réagissent exactement de la même
manière à la médication.
Chez les sujets médicamentés, les psychostimulants semblent améliorer la
concentration et l'effort tout en minimisant l'impulsivité et augmentant la
docilité pour une courte période initiale d'environ 7 à 18 semaines, pour
ensuite perdre toute efficacité.
La médication n'améliore pas les habiletés complexes comme la lecture, ou
l'interaction sociale. Les notes scolaires peuvent s'améliorer mais la médication
ne peut corriger un trouble d'apprentissage. Elle n'améliore aucun problème
émotionnel significatif.
Il n'existe aucune évidence d'amélioration à long terme chez les enfants à qui
on fait consommer un psychostimulant quant à leurs résultats académiques ainsi qu'à
une baisse de comportements antisociaux.
Les effets indésirables possibles de la médication sont la diminution de
l'appétit, la difficulté à s'endormir, des effets néfastes sur la cognition (créativité
et spontanéité diminuées) et sur l'image de soi, des comportement stéréotypés,
l'agitation, la nervosité, l'instabilité émotive, et plus rarement, des
exacerbations ou émergences de tics moteurs ou verbaux et de comportement
psychotiques.
Les effets à long terme sont inconnus. Des symptômes de dépression et de
dépendance psychologique sont notés, ainsi que le plafonnement de la courbe de
croissance, des maux de tête et de ventre.
Voici les faits saillants environnant la détermination du diagnostic et la
prescription de la médication:
Dès la première année d'école, les enseignants identifient comme symptomes
possibles de TDAH différents problemes: inattention, dérangement de la classe,
trouble de comportement, échec scolaire.
Les enseignants réfèrent l'enfant pour une évaluation psychologique, et suggèrent
aux parents de faire évaluer l'enfant chez un médecin. En fait, les enseignants
initient tout le processus de prise en charge mais leur participation est ensuite
limitée.
Les parents résistent à envisager la médication et l'enfant est éventuellement
référé à un spécialiste pour évaluation médicale (pédiatre ou neurologue) seulement
lorsque l'enfant est évalué par les intervenants psychosociaux à l'école.
Les médecins sont contraints par les circonstances de diagnostiquer sur la base
d'évaluations psychologiques ou psychosociales incomplètes ou insatisfaisantes. Ils
se sentent surchargés de cas et sensibles aux pressions exercées sur les parents
par l'école.
Les intervenants psychosociaux critiquent la rigueur de l'évaluation médicale,
pendant que les médecins de première ligne éprouvent de la difficulté à poser le
diagnostic suite à l'absence de critères biologiques, et les contradictions entre
les évaluations faites par les parents, les enseignants et les intervenants
psychosociaux. Les médecins spécialistes critiquent sévèrement pour leur part, le
manque de connaissance des intervenants psychosociaux.
Tous les acteurs constatent un manque de communication entre les divers groupes,
et notent que les ressources sont minimales après le diagnostic. Il y a constat d'un
manque de support à tous les acteurs et aux familles. Il y a surtout absence de
suivi pour les enfants.
"Les médecins de famille et spécialistes sont unanimes à propos des pressions
exercées par l'école auprès des parents afin que ces derniers consultent un médecin.
Ainsi, les parents comprennent qu'ils sont dans l'obligation de rencontrer un médecin,
sinon l'enfant serait retiré de la classe ou suspendu de l'école." [Page 22 du rapport].
L'exigence de l'école auprès des parents pour que leur enfant prenne des psychostimulants
est tellement forte dans certains cas que des parents vont jusqu'à demander à leur médecin
de "rassurer" le personnel scolaire sur les capacités de leur enfant.
L'intensité des pressions exercées par l'école sur les parents sont un sujet
de préoccupation majeur pour les médecins et spécialistes, ainsi que les pressions
exercées directement sur eux par l'école, ceux qui ne prescrivent pas de médication
n'étant plus référés par les écoles qui fourniraient de préférence le nom de médecins
qui sont plus favorables à la médication. [page 26 du rapport]
Les médecins de première ligne et les spécialistes affirment qu'une fois médicamenté,
l'école retire le soutien à l'enfant et sa famille. Un des médecins participant à l'étude
est même allé jusqu'à dire "qu'un problème scolaire avait été médicalisé car l'école s'est
désistée de son rôle primordial auprès des enfants."
Il est constaté que la médication ne devrait pas être la seule intervention, mais
qu'elle l'est, dans les faits. Il est constaté qu'elle sert de prétexte à réduire
les services aux enfants, car aucun des acteurs ne s'estime capable d'assurer le
suivi des enfants médicamentés, dans les conditions actuelles.
La disponibilité de la médication et l'insistance de l'école à l'utiliser sans
autres services forcent les acteurs à agir à l'encontre de leurs idées. Les entretiens
auprès des divers intervenants révèlent que chaque intervenant se sent démuni, isolé et
incapable de contrer les pressions à prescrire des stimulants semblant émaner des
autres intervenants ou de l'école.
Le constat final est tellement accablant que les auteurs l'ont exprimé sous forme d'une
question: "La médication sert-elle surtout à apporter "ordre" et "calme" dans le
système?".
On peut également se demander si les politiques de limitation extrême des budgets
de tout le réseau scolaire pratiquées par nos gouvernements depuis plusieurs années
ne jouent pas un rôle important dans cette flambée de "déclarations" de cas
d'hyperactivités, dont l'explosion a coïncidé avec la mise en application de ces
politiques, car, point qui n'est pas couvert par l'étude, les montants versés aux
écoles par le ministère pour encadrer chaque enfant "déclaré" en difficulté est
supérieur au montant versé pour un enfant qui n'est pas déclaré en difficulté,
et ceci s'applique même si les enfants déclarés en difficulté ne sont pas aidés
au-delà de la prescription de psychostimulants, qui en soit ne coûte rien à l'école.
Des actions collectives sont présentement considérées au États-Unis contre les
fabriquants et certains promoteurs de la prescription de ces drogues pour que cesse
la promotion à outrance de ce type de prescription. Il serait donc peut-être à-propos
qu'une enquête publique soit instituée au Québec pour déterminer si des pressions sont
exercées sur les enseignants pour que des "quotas" d'enfants en difficulté soient
remplis.
il a été établi dans les années 50 par le neurophysiologiste Paul Chauchard qu'une
activation inadéquate des centre verbaux entre la naissance et l'âge de 7 ans entrainait
chez les enfants un développement incomplet des zones concernées avec pour conséquence
des retards dans le développement de la capacité d'expression et
de compréhension verbales. (voir Les fondements neurolinguistiques
de l'intelligence)
Il s'ensuit bien sûr une difficulté pour l'enfant ainsi désavantagé à bien
comprendre les explications des enseignants lorsqu'il commence l'école, ce qui semble
souvent être interprété par ceux-ci comme un manque de concentration, un état
d'inattention qui est cause de troubles d'apprentissage scolaire et de comportements
dérangeants qui sont maintenant associés au TDAH.
Le TDAH, les origines du concept et ses fondements
Les effets connus des psychostimulants
Les pressions du milieu scolaire pour diagnostiquer et médicamenter
Note de l'analyste
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. . . . . . . . . . . . . . Copyright © 2000 - André Michaud