Réservé au Comité d’admission

N^o de dossier

Date de réception An Mois Jour

de la demande

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Partie 1– Renseignements généraux

Cette partie doit être remplie par le requérant lui-même, par toute autre personne désignée par lui ou par la personne autorisée (représentant légal) si le requérant ne peut agir.

Les renseignements fournis demeurent confidentiels et à l’usage exclusif du Comité d’admission.

EN LETTRES MOULÉES (OBLIGATOIRE)

N.B. : Tout formulaire incomplet ou illisible devra être

retourné au requérant.

1- Identification de la personne.

Nom de la personne Prénom

Adresse de

résidence :

N^o

Rue N^o d’appartement

Municipalité Code postal

Nom de l’établissement où la

personne réside (s’il y a lieu)

N^o de chambre

N^o de

Résidence : Bureau : Cellulaire

téléphone

Adresse e-mail: N^o assurance maladie :

Date de

naissance:

Année

Mois

Jour

Sexe

¨ Féminin ¨ Masculin

Poids

Taille

2- Quelle aide utilisez-vous régulièrement pour faciliter vos déplacements à l’extérieur?

¨ Marchette ¨ Fauteuil roulant

¨ Canne ¨ Autre,préciser________________________________

3- Personne à contacter en cas d’urgence.

Nom Prénom

N^o de

téléphone

Résidence : Cellulaire Bureau :

Lien avec le requérant

Nom de l’établissement (s’il y a lieu)

4- Si le requérant n’a pas rempli lui-même cette section, veuillez identifier la personne qui l’a fait à sa place.

Nom Prénom

N^o de

téléphone

Résidence : Cellulaire Bureau :

Lien avec le requérant

Nom de l’établissement (s’il y a lieu)

Autorisation du requérant

J’autorise le Comité d’admission à prendre connaissance de tous les renseignements contenus sur ce formulaire. En complétant le présent formulaire, je consens à ce que les renseignements personnels que je fournis soient transmis à un tiers afin de permettre la mise en œuvre du programme de transport.

Signature obligatoire

Signature du requérant

Signature de la personne autorisée

si le requérant ne peut agir

Date de l’autorisation ______________________

N.B. : Le contenu du présent formulaire est prescrit par le ministère des Transports du Québec.

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Partie 2– ATTESTATION DES INCAPACITÉS

Qui peut remplir ce formulaire?

Il importe que cette partie du formulaire soit remplie par un professionnel qui est familier avec les limitations que la ou les déficiences de la personne entraînent sur sa capacité de se déplacer.

- un ergothérapeute, un physiothérapeute ou un physiatre; - un spécialiste en réadaptation ou en rééducation;

- un cardiologue, un pneumologue ou un neurologue; - un psychologue ou un psychiatre;

- un spécialiste en orientation-mobilité; - tout autre professionnel du réseau de la santé ou du réseau scolaire.

Attention!

Veuillez vous assurer de bien remplir la présente section, à défaut de quoi le traitement de la demande, et par conséquent, l’accès au service de transport adapté en sera retardé.

Incapacités sur le plan physique ou moteur

Si oui, remplir section 1

Si non, passer section 2

SECTION 1

1- La personne peut-elle marcher 400 mètres sur un terrain plat et uni?

Oui

Oui, sauf l’hiver

Oui, mais elle est confrontée à certains obstacles géographiques qui l’en empêchent. Préciser

__________________________________________________________________________________

Oui, sauf lorsqu’elle se déplace avec un enfant de moins de 6 ans dont elle a la charge

Non, incapable en tout temps

Non, incapable de façon intermittente. Préciser : _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Préciser la distance (en mètres) que la personne peut parcourir

Temps requis

_________________________________________________________________________________

2- La personne peut-elle monter une marche de 35 centimètres de hauteur avec appui ou en descendre sans appui?

Oui

Oui, sauf lorsqu’elle se déplace avec un enfant de moins de 6 ans dont elle a la charge

Non, incapable en tout temps de : monter avec appui ou descendre sans appui.

Préciser (amplitude, faiblesse musculaire, douleur, équilibre)

3- La personne présente-t-elle, en raison d’une déficience cardiaque ou respiratoire sévère et chronique ou d’une déficience neurologique sévère, une fatigabilité extrême l’empêchant d’effectuer l’ensemble d’un déplacement en transport en commun régulier ou qui l’en empêcherait si un tel service était offert dans sa municipalité?

Non Oui, en tout temps, expliquer ____________________________________________________

Oui de façon intermittente, expliquer ______________________________________________________

Si cette incapacité ne concerne que les déplacements pour les traitements de dialyse, le préciser _____________

_____________________________________________________________________________________

4- Les incapacités identifiées précédemment (questions 1 à 3) sont-elles?

Permanentes Temporaires, pour une durée probable de ________________________________

5- Quel est le diagnostic, inscrit au dossier, en relation avec les incapacités identifiées précédemment?

(ex. : sclérose en plaque, A.C.V., hémiplégie)

________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Préciser, s’il y a lieu, le niveau de déficience ou l’état fonctionnel (degré, classe), notamment la classe fonctionnelle de la déficience respiratoire ou cardiaque (N.Y.H.A.) et de la maladie de Parkinson

_________________________________________________________________________________

Prothèses utilisées, s’il y a lieu ___________________________________________________________

6- Les informations précédentes concernant le diagnostic et l’évaluation des incapacités proviennent- elles?

D’une évaluation du requérant. Préciser, s’il y a lieu, le type d’évaluation (ex. : étude de la fonction musculaire et articulaire) auquel a été soumis le requérant

_________________________________________________________________________________

Du dossier du requérant : Diagnostic : établi par____________________________________________

préciser la date______________________________________

Évaluation des incapacités : évalué par______________________________

préciser la date_________________________

Autre, préciser _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7- Les limitations de la personne nécessitent-elles l’une des aides suivantes lors de ses déplacements à l’extérieur?

Fauteuil roulant motorisé Triporteur Marchette Béquilles

Fauteuil roulant manuel Quadriporteur Cannes Chien d’aide

Autres (orthèses, autre type de fauteuil), préciser

La personne doit-elle utiliser cette aide en tout temps à l’occasion

Préciser ____________________________________________________________________________

Si la personne est en fauteuil roulant, peut-elle se transférer du fauteuil à la banquette de l’automobile?

Oui, sans aide

Oui, avec l’aide d’une personne

Non, même avec l’aide d’une personne

Incapacités sur le plan sensoriel, cognitif ou comportemental

Si oui, remplir section 2

Si non, passer section 3

SECTION 2

1-La personne peut-elle s’orienter dans le temps ou dans l’espace?

Oui Non

Cette incapacité se manifeste

En tout temps Le soir seulement L’hiver seulement

Pour des déplacements non familiers

Pour des déplacements trop complexes

De façon intermittente, préciser

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2- La personne peut-elle maîtriser certaines situations pouvant être préjudiciables à sa sécurité (ou à celle de ses enfants) lors de ses déplacements (ex. : traverser une rue)?

Oui Non

Cette incapacité se manifeste

En tout temps Le soir seulement L’hiver seulement

Pour des déplacements non familiers

Pour des déplacements trop complexes

Avec un ou des enfants de moins de 6 ans

Pour des déplacements avec intersection dangereuse

De façon intermittente, préciser

__________________________________________________________________________________

3- La personne peut-elle maîtriser certaines réactions comportementales (ex. : impuisivité, agressivité, automutilation) pouvant être préjudiciables à sa sécurité ou à celle des autres lors de ses déplacements?

Oui Non

Si non, cette incapacité est-elle manifeste?

En tout temps, préciser ___________________________________________________________

De façon intermittente, préciser _____________________________________________________

Dans certaines situations, préciser ___________________________________________________

La personne présente-t-elle un problème de comportement dont le transporteur devrait être informé advenant son admission?

Non Oui, préciser ____________________________________________________________

4- Les incapacités identifiées précédemment (questions 1 à 3) sont-elles?

Permanentes Temporaires, pour une durée probable de ________________________________

5- Quel est le diagnostic, inscrit au dossier, en relation avec les incapacités identifiées précédemment?

(ex. : trisomie 21, schizophrénie, rétinite pigmentaire)

_________________________________________________________________________________

6- Les informations précédentes concernant le diagnostic et l’évaluation des incapacités proviennent-elles?

D’une évaluation du requérant. Préciser, s’il y a lieu, le type d’évaluation (ex. : étude de la fonction musculaire et articulaire) auquel a été soumis le requérant

______________________________________________________________________________

Du dossier du requérant : Diagnostic : établi par

préciser la date ______________________________

Évaluation des incapacités : évalué par_________________________

préciser la date __________________

Autre, préciser ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

7- Si la personne a une déficience du psychisme, est-elle sous médication relativement à cette déficience?

Non Oui

Si oui, ces problèmes sont-ils contrôlés par médication? Préciser _____________________________

______________________________________________________________________________

8- Si la personne a une déficience visuelle, préciser :

Acuité visuelle : vision de loin avec ordonnance (en métrique)

Champ visuel : cocher et préciser

Moins de 20^o OD OG ____________________________________________________

Plus de 20^o OD OG ____________________________________________________

De quelle aide à la mobilité la personne a-t-elle besoin?

Aucune Aide télescopique Canne longue de détection (blanche) Aide électronique

Canne de support (blanche) Chien-guide Autre, préciser __________________________

Cette section doit être obligatoirement remplie par le professionnel

Existe-il un service de transport en commun sur le territoire?

Si oui, répondre à la question 1 et 2

Si non, passer à la question 3

SECTION 3

1- La personne a-t-elle suivi, suit-elle ou suivra-t-elle un cours en orientation-mobilité, un apprentissage ou une familiarisation (traitement ou thérapie comportementale) en vue de l’utilisation des services de transport en commun régulier?

Oui, supervisé par N^o de téléphone _________________________

Nom de l’établissement _______________________________________________________________

(s’il s’agit d’un autre établissement que celui identifié à la question 1 de la présente section)

Date de début Durée probable Terminé le ________________

Si le cours en orientation-mobilité, l’apprentissage ou la familiarisation en vue de l’utilisation s’est soldé par un échec, en expliquer les causes

__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Non. Si la personne n’a pas bénéficié d’un cours en orientation-mobilité, d’un apprentissage ou d’une familiarisation et qu’il n’est pas prévu qu’elle en bénéficie, quelles en sont les raisons?

La personne n’a pas le potentiel pour apprendre ou pour se familiariser, expliquer

_______________________________________________________________________________

La personne aurait le potentiel pour apprendre ou se familiariser, mais il n’y a pas de transport en commun dans la municipalité.

Les trajets à effectuer sont trop complexes

Les trajets sont considérés comme dangereux

Les déplacements à effectuer ne correspondent pas aux trajets offerts par le service de transport en commun régulier

Les trajets ne sont pas effectués assez souvent pour maintenir une performance sécuritaire

La personne (ou le parent ou le tuteur) refuse. Pour quelles raisons?

_______________________________________________________________________________

Aucune demande n’a été faite

Autre, préciser

_______________________________________________________________________________

2- La personne est-elle en mesure d’effectuer certains déplacements en transport en commun régulier sans nécessiter l’aide d’un accompagnateur?

Non, car elle est incapable

Non, car ce service n’est pas offert dans le secteur où elle réside

Oui, tous les déplacements

Oui, tous les déplacements sauf le soir

Oui, tous les déplacements sauf l’hiver

Oui, tous les déplacements sauf lorsque la personne se déplace avec un enfant de moins de 6 ans dont

elle a la charge

Oui, certains déplacements spécifiques :

Préciser l’origine et la destination de ces déplacements

Origine Destination

3-La personne a-t-elle été, est-elle actuellement en traitement ou en réadaption ou prévoit-on l’y inscrire?

Oui, supervisé par N^o de téléphone

Nom de l’établissement

Services en cours ou à venir

Date de début Durée probable Terminé le

La personne est-elle ou sera-t-elle en mesure d’utiliser le transport en commun régulier après cette période de traitement ou de réadaptation?

Oui Non, préciser

Non, expliquer pourquoi

4- Si la personne était admise au transport adapté, ses limitations feraient-elles en sorte qu’elle nécessite l’aide d’un accompagnateur à bord du véhicule?

Non, expliquer

Non, si certaines mesures sont mises en place pour pallier les problèmes de comportement en cours de

déplacement, expliquer

Oui, temporairement à des fins de familiarisation pour une période de

Oui, en tout temps, expliquer

Cette personne serait-elle en mesure d’utiliser le transport en commun régulier lorsqu’accompagnée?

Oui Non, expliquer

5- L’état de la personne laisse-t-il entrevoir une récupération possible?

Oui, quand et expliquer

Non, expliquer

6- Depuis combien de temps traitez-vous ou offrez-vous des services à cette personne?

7- S’il y a lieu, veuillez fournir toute autre information ou annexer tout document que vous jugez utile de porter à l’attention du Comité d’admission dans le cadre de la présente demande

Ce formulaire a été complété par :

Nom			Fonction
N^o de téléphone			N^o de pratique (s’il y a lieu)

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. En cas de fausse déclaration, je comprends que le requérant pourrait se voir refuser le service de transport adapté, ou ne plus y avoir accès à ce service s’il est déjà admis.

Signature du professionnel autorisé

Date

Estampille ou sceau du professionnel

ou du centre de réadaptation

Autorisation du requérant

J’autorise le Comité d’admission à prendre connaissance de tous les renseignements contenus sur ce formulaire ainsi que de tous les autres documents joints à l’appui de la présente demande. J’autorise également le Comité à communiquer avec les personnes identifiées précédemment et avec les personnes ayant produit ces documents. Je comprends qu’en cas d’admission, seules les informations nécessaires à ma sécurité et à mon confort seront transmises au transporteur.

Signature obligatoire

Signature du requérant

Signature de la personne autorisée

si le requérant ne peut agir

Date de l’autorisation ______________________

N.B. : Le contenu du présent formulaire est prescrit par le ministère des Transports du Québec.