Transport  RCNB  

No dossier :
 

 
 
Formulaire d’inscription au covoiturage

Informations personnelles

 

Nom :

 

Prénom :

 

Adresse :

No                    Rue                                                                                          No appartement

 

Ville :

 

Code Postal :

 

Téléphone résidence :

(           )            -

Autres :

(           )            -

 

Année de naissance :

 

 

 

.

 

 

 

Sexe :

Masculin        ¨ 

Féminin         ¨ 

 

 

 

Date d’inscription :

 

Courriel : 

 

 

Type de covoiturage :

Vous aller covoiturer :

Offre (places disponible dans votre véhicule) ¨

   Occasionnellement                          ¨

Demande (cherche une place disponible)       ¨

   Régulièrement                                 ¨

Alternance des véhicules                               ¨

   Autre (précisez)

 

 

Départ

 

Adresse de départ (no civique, rue, ville, domicile) :

 

Destination

Nom de l’entreprise, commerce, etc :

 

Adresse :

No                    Rue                                No appartement                          Ville

 

 

 

 

Heures de travail

Heure de départ

Heure de retour

Lundi

 

 

 

Mardi

 

 

 

Mercredi

 

 

 

Jeudi

 

 

 

Vendredi

 

 

 

Samedi

 

 

 

Dimanche

 

 

 

 

Déclaration du conducteur (seulement pour offre)

Je reconnais :

 

¨Être en possession d’un permis de conduire valide au Canada, non expiré et non suspendu;

¨Que mon (ou mes véhicules) est immatriculé et fait l’objet d’une police d’assurances, tel qu’il est requis par la loi, et que je suis     assuré en vertu de ladite police;

 

Remarque____________________________________________________________________________________________            

Signature pour s’inscrire (obligatoire)____________________________________________________________________            

En complétant le présent formulaire, je consens à ce que les renseignements personnels que je fournis soient transmis à un tiers afin de permettre la mise en œuvre du programme de covoiturage et la réalisation des jumelages et je m’engage à avertir ma compagnie d’assurance de ma participation au programme et que les renseignements sont exacts. Le Transport  RCNB se dégage de toute responsabilité pour toute perte ou vol et dommage matériel et physique résultant du covoiturage.

 

Adresse : 700, avenue Robert-Cliche, Saint-Joseph de Beauce (Québec)  G0S 2V0

Tél. : (418) 397-4232 Télécopieur : (418) 397-4259

Courriel : trcnb@globetrotter.net Visitez nos offres et demandes de covoiturage au : http://pages.globetrotter.net/tarcnb